La pillola del giorno dopo e la contraccezione d’emergenza

Aspetti principali

• La contraccezione d’emergenza può prevenire fino a più del 95% delle gravidanze, se assunta entro 5 giorni dal rapporto sessuale;
• La CE può essere utilizzata nelle seguenti situazioni: rapporti non protetti, preoccupazioni relative a possibili fallimenti contraccettivi, uso scorretto di contraccettivi e aggressioni sessuali, se non coperte dalla contraccezione;
• I metodi di contraccezione di emergenza sono i dispositivi intrauterini con rame (IUD) e le pillole contraccettive di emergenza (ECP);
• Il dispositivo IUD ramificato è la forma più efficace di contraccezione d’emergenza disponibile;
• Le pillole contraccettive di emergenza raccomandate dall’OMS sono ulipristal acetato, levonorgestrel, o contraccettivi orali combinati (COC) composti da etinilestradiolo più levonorgestrel.

Che cos’è la contraccezione di emergenza?

La contraccezione di emergenza si riferisce a metodi contraccettivi che possono essere utilizzati per prevenire la gravidanza dopo un rapporto sessuale. Se ne raccomanda l’uso entro 5 giorni, ma sono più efficaci se vengono utilizzati poco dopo il rapporto.

Come agisce

Le pillole anticoncezionali di emergenza prevengono la gravidanza prevenendo o ritardando l’ovulazione e non inducono un aborto. Il rame
presente nello IUD impedisce la fecondazione provocando un cambiamento chimico nello sperma e nell’ovulo, prima che essi si incontrino. La contraccezione d’emergenza non può interrompere una gravidanza stabilita o danneggiare un embrione in via di sviluppo.

Chi può usare la contraccezione d’emergenza?

Qualsiasi donna o ragazza in età riproduttiva può aver bisogno di una contraccezione d’emergenza per evitare una gravidanza indesiderata.
Non ci sono controindicazioni mediche assolute all’uso della contraccezione d’emergenza. Non ci sono limiti di età per l’uso della contraccezione di emergenza.

In quali situazioni può essere utilizzata la contraccezione d’emergenza?

La contraccezione d’emergenza può essere utilizzata in diverse situazioni dopo il rapporto sessuale. Queste sono:

• Quando non è stato usato alcun contraccettivo.
• Violenza sessuale: quando la donna non era protetta da un metodo contraccettivo efficace.
• Quando vi è preoccupazione di possibili fallimenti contraccettivi, dall’uso improprio o scorretto, come ad esempio:
  – rottura del preservativo,
  – scivolamento o uso scorretto del preservativo;
  – dimenticanza di 3 o più pillole contraccettive orali;
  – più di 3 ore in ritardo rispetto al tempo abituale di assunzione della pillola solo progestinica (minipillola) o più di 27 ore dopo la pillola precedente;
  – più di 12 ore di ritardo rispetto al tempo abituale di assunzione della pillola contenente desogestrel (0.75 mg) o più di 36 ore dopo la pillola precedente;
  – più di 2 settimane in ritardo per l’iniezione di progestinico noretisterone enantato (NET-EN);
  – più di 4 settimane in ritardo per l’iniezione di progestinico solo per il depot-medrossiprogesterone acetato (DMPA);
  – più di 7 giorni di ritardo per il contraccettivo iniettabile combinato (CIC);
  – dislocazione, rottura, o rimozione anticipata di un diaframma o di un cappuccio cervicale;
  – Eiaculazione in vagina o su genitali esterni;
  – fallimento di una compressa o film di spermicida da sciogliere prima del rapporto sessuale;
  – errore di calcolo del periodo di astinenza, o incapacità ad astenersi o utilizzare un metodo di protezione nei giorni fertili del ciclo quando si utilizzano metodi basati sulla consapevolezza della fertilità;
  – espulsione di un dispositivo contraccettivo intrauterino (IUD) o impianto contraccettivo ormonale.

Ritorno alla contraccezione regolare

Dopo l’uso di ECP, le donne o le ragazze possono riprendere o iniziare un metodo di contraccezione regolare. Se si utilizza uno IUD in rame per la contraccezione di emergenza, non è necessaria alcuna protezione contraccettiva aggiuntiva.

In seguito alla somministrazione di ECP con levonorgestrel (LNG) o pillole contraccettive orali combinate (COC), le donne o le ragazze possono riprendere il loro metodo contraccettivo, o iniziare immediatamente qualsiasi metodo contraccettivo, incluso uno IUD ramificato.

Dopo l’uso di ECP con ulipristal acetato (UPA), le donne o le ragazze possono riprendere o iniziare qualsiasi metodo contenente progestinico (sia contraccettivi ormonali combinati o progestinici solo contraccettivi) il 6 ° giorno dopo aver assunto l’UPA. Possono avere un LNG-
IUD inserito immediatamente se è possibile determinare che non sono in gravidanza. Può essere inoltre immediatamente inserito lo IUD di rame.

Metodi di contraccezione d’emergenza

I 4 metodi di contraccezione d’emergenza sono:

• ECP contenenti UPA
• ECP contenenti GNL
• pillole contraccettive orali combinate
• dispositivi intrauterini con rivestimento in rame.

Pillole anticoncezionali di emergenza (ECP) e pillole contraccettive orali combinate (COC)

L’OMS raccomanda uno qualsiasi dei seguenti farmaci per la contraccezione d’emergenza:

ECP con UPA, assunto come dose singola di 30 mg;
ECP con LNG assunto in dose singola di 1,5 mg, o in alternativa, LNG prelevato in 2 dosi da 0,75 mg ciascuna, a 12 ore di distanza.
COC, preso come dose parziale, una dose di 100 μg di etinilestradiolo più 0,50 mg di LNG, seguita da una seconda dose di 100 μg di etinilestradiolo più 0,50 mg di GNL 12 ore dopo. (Metodo Yuzpe)

Efficacia

Una meta-analisi di due studi ha mostrato che le donne che hanno utilizzato ECP con UPA hanno avuto un tasso di gravidanza dell’1,2%. Gli studi hanno dimostrato che gli ECP con LNG avevano un tasso di gravidanza dall’ 1.2% al 2.1% (1) (2).

Idealmente, gli ECP con UPA, ECP con LNG o COC dovrebbero essere presi il più presto possibile dopo un rapporto non protetto, entro 120 ore. Gli ECP con UPA sono più efficaci se assunti tra 72-120 ore dopo un rapporto non protetto rispetto ad altri ECP.

Sicurezza

Gli effetti collaterali dell’uso degli ECP sono simili a quelli delle pillole contraccettive orali: ad esempio nausea e vomito, lieve sanguinamento vaginale irregolare e affaticamento. Gli effetti collaterali non sono comuni, sono lievi e normalmente si risolvono senza ulteriori farmaci.

Se il vomito si verifica entro 2 ore dall’assunzione di una dose, la dose deve essere ripetuta.

Gli ECP con LNG o UPA sono preferibili ai COC perché causano meno nausea e vomito. L’uso di routine di anti-emetici prima di assumere ECP non è raccomandato.

I farmaci usati per la contraccezione d’emergenza non danneggiano la fertilità futura. Non vi è alcun ritardo nel ritorno alla fertilità dopo aver assunto ECP.

Criteri di idoneità medica

Non ci sono restrizioni per l’idoneità medica di chi può utilizzare gli ECP.

Alcune donne, tuttavia, usano ripetutamente ECP per uno qualsiasi dei motivi sopra indicati o come principale metodo di contraccezione. In tali situazioni, è necessario fornire ulteriori consigli su quali altre e più regolari opzioni contraccettive possono essere più appropriate e più efficaci.

L’uso frequente e ripetuto di ECP può essere dannoso per le donne con condizioni classificate come criteri di idoneità medica (MEC) di categoria 2, 3 o 4 per la contraccezione ormonale combinata o contraccettivi a progestinico (POC). L’uso frequente della contraccezione d’emergenza può comportare un aumento degli effetti collaterali, come irregolarità mestruali, sebbene il loro uso ripetuto non presenti rischi noti per la salute.

Le pillole anticoncezionali di emergenza sono risultate meno efficaci nelle donne obese (il cui indice di massa corporea è superiore a 30 kg / m2), ma non ci sono problemi di sicurezza. Alle donne obese non dovrebbe essere negato l’accesso alla contraccezione d’emergenza quando ne hanno bisogno.
La consulenza per l’uso di pillole anticoncezionali di emergenza dovrebbe includere opzioni per l’uso di contraccettivi regolari e consigli su come utilizzare correttamente i metodi in caso di fallimento del metodo percepito.

Dispositivi intrauterini con rame

L’OMS raccomanda di utilizzare un IUD rivestito di rame. Se usati come metodo contraccettivo di emergenza, essi devono essere inseriti entro 5 giorni dal rapporto non protetto. Questo metodo è particolarmente appropriato per le donne che desiderano iniziare a utilizzare un metodo contraccettivo altamente efficace, a lunga durata d’azione e reversibile.

Efficacia

Quando inserito entro 120 ore da rapporti non protetti, un IUD rame-cuscinetto è più del 99% efficace nel prevenire la gravidanza
. Questa è la forma più efficace di contraccezione d’emergenza disponibile. Una volta inserite, le donne possono continuare a utilizzare lo IUD come metodo di contraccezione in corso o possono scegliere di passare a un altro metodo contraccettivo.

Sicurezza

I dispositivi intrauterini con rivestimento in rame (IUD-Cu) sono una forma sicura di contraccezione di emergenza. Si stima che ci possono essere meno di 2 casi di malattia infiammatoria pelvica (PID) ogni 1000 utenti (3). (Manuale globale FP). I rischi di espulsione o perforazione sono bassi.

Criteri di idoneità medica

I criteri di idoneità per l’uso generale di un IUD con rivestimento in rame si applicano anche per l’uso di un IUD dello stesso tipo, usato per scopi di emergenza. Le donne con una condizione classificata come MEC categoria 3 o 4 (ad esempio, con PID corrente, sepsi post-parto, emorragia vaginale inspiegabile, cancro cervicale o trombocitopenia grave) non devono usare uno IUD di rame per scopi di emergenza. Inoltre, il dispositivo non deve essere inserito per la contraccezione di emergenza in seguito a violenza sessuale, in quanto la donna potrebbe essere ad alto rischio di infezione a trasmissione sessuale come la clamidia e la gonorrea. Il dispositivo non dovrebbe essere usato come contraccezione di emergenza quando una donna è già incinta.

I criteri di idoneità medica dell’OMS per l’uso di contraccettivi affermano che l’inserimento di IUD può ulteriormente aumentare il rischio di PID tra le donne ad aumentato rischio di infezioni sessualmente trasmissibili (IST), sebbene prove limitate suggeriscano che questo rischio sia basso. Gli attuali algoritmi per determinare un aumento del rischio di infezioni sessualmente trasmissibili hanno uno scarso valore predittivo.

Il rischio di infezioni sessualmente trasmissibili varia a seconda del comportamento individuale e della prevalenza STI locale. Pertanto, seppure molte donne a maggior rischio di infezioni sessualmente trasmissibili possano generalmente avere un IUD inserito, alcune donne con una probabilità molto elevata di infezioni sessualmente trasmissibili non dovrebbero avere un IUD inserito, almeno fino a quando non ci si possa sottoporre a test e trattamenti appropriati.

Raccomandazioni dell’OMS per la fornitura di contraccezione di emergenza

Tutte le donne e le ragazze a rischio di una gravidanza non intenzionale hanno il diritto di accedere alla contraccezione d’emergenza e questi metodi dovrebbero essere abitualmente inclusi in tutti i programmi nazionali di pianificazione familiare. Inoltre, la contraccezione d’emergenza dovrebbe essere integrata nei servizi di assistenza sanitaria per le popolazioni più a rischio di esposizione a rapporti sessuali non protetti, compresi servizi di assistenza e assistenza post-sessuale per donne e ragazze che vivono in situazioni di emergenza e umanitarie.

L’OMS ribadisce il suo impegno a rivedere costantemente le prove emergenti attraverso il suo sistema di identificazione continua delle prove di ricerca (CIRE) e anche aggiornando regolarmente le sue linee guida.

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(1) Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel.
Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D, et al. Contraception. 2011 Oct;84(4):363-7. doi: 10.1016/j.contraception.2011.02.009. Epub 2011 Apr 2.

(2) Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four WHO HRP studies.
Festin MP, Peregoudov A, Seuc A, Kiarie J, Temmerman M. Contraception. 2017 Jan;95(1):50-54. doi: 10.1016/j.contraception.2016.08.001. Epub 2016 Aug 12.

(3) Family planning: a global handbook for providers 2011 Update
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs and World Health Organization

Situazione attuale in Italia (2018)

Negli ultimi anni, il ricorso alla pillola del giorno dopo in Italia è cresciuto in maniera esponenziale, passando da 16mila unità vendute nel 2014 a 190 mila nel 2016 (Fonte: Ministero della Salute). 

La pillola del giorno dopo tuttavia (o contraccezione d’emergenza), non è attualmente inserita nell’elenco dei farmaci indispensabili da tenere sempre in farmacia. Lo ha recentemente affermato Emilio Arisi, presidente della Società Medica Italiana per la Contraccezione (SMIC), in merito all’aggiornamento della Farmacopea Ufficiale, realizzato dal tavolo tecnico istituito dal Ministro Beatrice Lorenzin e pubblicato a maggio 2018 sul sito del dicastero. Alla revisione hanno partecipato rappresentanti del ministero della Salute, dell’Istituto superiore di sanità, dell’Agenzia italiana del farmaco, delle Federazione ordini professionali e l’industria.

“Il nuovo elenco dei farmaci da tenere obbligatoriamente in farmacia varato nell’ambito della revisione della Farmacopea Ufficiale non ha purtroppo tenuto conto della nostra richiesta di prevedere una categoria specifica dedicata ai farmaci per la contraccezione d’emergenza. L’elenco – sottolinea Arisi – prevede infatti che il farmacista sia tenuto a detenere almeno uno dei prodotti della categoria ‘contraccezione ormonale’ entro la quale sono mischiati gli anticoncezionali ordinari di uso quotidiano con quelli d’emergenza, che hanno scopo e modalità di utilizzazione diversi. Un’occasione mancata – ha affermato – perché offrire alle donne italiane la sicurezza di poter trovare in ogni farmacia del territorio nazionale un anticoncezionale d’emergenza (pillola del giorno dopo), senza essere costrette, come ancora avviene, a passare da una farmacia all’altra, è un fattore importante per ottenere una efficace prevenzione e di conseguenza un ulteriore auspicabile calo delle Interruzioni volontarie di gravidanza anche negli anni a venire”. Ma il ministero ha precisato che si tratta soltanto di un primo aggiornamento della lista e che verranno fatti successivi aggiustamenti nei successivi tavoli. Tratto da Repubblica.

Dr. Walter La Gatta

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Psicologo Psicoterapeuta Sessuologo
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