Disfunzione erettile

Disfunzione erettile, di G. Balercia

La disfunzione erettile (impotenza) è l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente. Può comparire in tutte le decadi di vita, dal termine della pubertà alla vecchiaia; per alcuni uomini può essere un problema occasionale, per altri un problema frequente. E’ importante sottolineare che avere una disfunzione erettile non significa non essere capaci di avere un orgasmo o un’eiaculazione o non essere fertili.

I meccanismi patogenetici responsabili della disfunzione erettile (impotenza) sono molteplici, ma prima di prenderli in considerazione è ben fare una breve riflessione sulle basi anatomo-fisiologiche responsabili dell’erezione. Il pene è essenzialmente costituito da tre colonne di tessuto erettile: i due corpi cavernosi ed il corpo spongioso, quest’ultimo ubicato inferiormente, tra i corpi cavernosi. La base strutturale del sistema erettile è costituita da un complessa rete vascolare sinusoidale supportata da un tessuto fibrillare elastico che, in erezione, può essere allungato fino a quattro volte rispetto alla condizione basale. I corpi cavernosi sono avvolti da una membrana fibrosa, detta albuginea, la cui inestensibilità è fondamentale per il raggiungimento della rigidità peniena.

Durante l’eccitazione sessuale, il sistema vascolare sinusoidale che costituisce i corpi cavernosi e spongioso viene riempito di sangue in virtù di un iperafflusso di sangue arterioso e di un blocco del deflusso venoso, il tutto grazie ad un complesso gioco di microsfinteri vascolari. In questo modo il sangue arterioso giunto nei corpi cavernosi e spongioso viene “intrappolato” all’interno, determinando quindi l’erezione peniena. Successivamente, il rilasciamento degli sfinteri venosi determinerà il deflusso di sangue dalle strutture erettili, quindi la loro detumescenza ed il ritorno del pene allo stato di flaccidità. E’ importante sottolineare come alla base del meccanismo erettivo ci sia una stretta sinergia tra il sistema nervoso centrale (dove nasce il desiderio attraverso le sensazioni visive, tattili, olfattive e psicogene) e il sistema vascolare, previa integrità dello stesso e delle vie nervose periferiche ed un adeguato ambiente ormonale.

Un qualsiasi fattore perturbativo (neurologico, vascolare, ormonale, metabolico, psicogeno), agente su uno o più meccanismi implicati, può provocare problemi di erezione (impotenza). E’ inevitabile che l’invecchiamento comporti una progressiva perdita di efficacia dei sofisticati sistemi che inducono l’erezione e quindi un certo grado di disfunzione erettile (impotenza) rappresenta un fenomeno parafisiologico nell’età avanzata. Esistono tuttavia una serie di fattori di rischio che, a prescindere dall’età, si associano alla disfunzione erettile (impotenza).

Vengono di seguito ricordati i più comuni:
– malattie vascolari e cardiovascolari (es. cardiopatia ischemica) e fattori di rischio ad esse correlate come ipertensione arteriosa e dislipidemie
– diabete mellito (la prevalenza di disfunzione erettile nella popolazione diabetica è circa tre volte superiore rispetto alla popolazione non diabetica e insorge più precocemente, fino 10-15 anni prima)
– obesità
– sedentarietà (al contrario, una discreta attività fisica giornaliera risulta essere protettiva nei confronti dello sviluppo della disfunzione erettile);
– fumo, principalmente di sigaretta (autorevoli studi hanno evidenziato che il fumo raddoppia il rischio di sviluppare disfunzione erettile moderata/severa)
– abuso cronico di alcol e droghe
– alcune classi di farmaci di comune uso psichiatrico o internistico (possono indurre e/o aggravare una disfunzione erettile)
– patologie neurologiche ( in particolare la sclerosi multipla e lesioni midollari di varia natura) e psichiatriche
– interventi chirurgici e radioterapici sulla pelvi (es. la prostatectomia radicale è la causa più frequente di disfunzione erettile
– insufficienza renale ed epatopatie

Tra i fattori psicogeni, rientrano principalmente le situazioni di ansia e/o depressione (componente intrapsichica) oltreché problemi di coppia (componente relazionale). E’ bene sottolineare una condizione particolare, quella dell’ansia da prestazione, che può determinare un’inibizione dell’erezione spesso in seguito a uno o più precedenti episodi di fallimento. A tal proposito si dovrà tenere conto che una componente psicogena negativa si instaurerà comunque nel maschio con disfunzione erettile (impotenza), indipendentemente dal fatto che la causa iniziale sia organica.
E’ chiaro a questo punto che un corretto inquadramento diagnostico del paziente con deficit erettile deve tener conto sia della componente organica, sia della componente intrapsichica del paziente e della sua componente relazionale con la partner.

L’iter diagnostico dovrà ruotare su queste situazioni. La prima visita dall’Andrologo Medico (Endocrinologo-Andrologo) si fonda su:
– un’accurata anamnesi generale, allo scopo di ricavare una serie di utili informazioni per inquadrare la genesi del disturbo
– un’anamnesi sessuologia specifica, per inquadrare le relazioni affettive e sessuali del paziente, la componente emotiva con cui viene affrontata la situazione, (tensioni e ansie, prestazionali e/o relazionali)
– la somministrazione di questionari a intervista o self-report (la nostra Clinica utilizza preferienzialmente il S.I.E.D.Y., un’intervista strutturata che permette l’identificazione e la quantificazione dei tre momenti patogenetici fondamentali della disfunzione erettile: l’organico, l’intrapsichico ed il relazionale)
– un esame obiettivo generale (inclusi i polsi periferici) e dell’apparato genitale, con particolare riguardo a volume e morfologia testicolare, peniena e prostatica, ed eventuali altre anomalie anatomiche
– accertamenti laboratoristici di I livello per valutare i principali parametri metabolici e ormonali (glicemia basale ed eventualmente post-prandiale, profili lipidico, eventuale funzionalità epatica e renale, testosterone totale e libero, LH, FSH, prolattina, TSH)
– ecografia della regione genitale

Se dagli accertamenti di I livello emergono cause organiche (es. diabete, ipertensione, vasculopatie, o endocrinopatie), il paziente è avviato sia ad una terapia eziologica specifica (mirante a correggere i fattori di rischio) e, se necessario, all’eventuale approfondimento diagnostico di II livello per la disfunzione erettile (impotenza) come per es. la valutazione vascolare peniena all’eco-Color Doppler prima e dopo iniezione intracavernosa di sostanze vasoattive (PGE1) ed infine eventualmente ad una terapia specifica per la disfunzione erettile (impotenza). Se invece dagli accertamenti diagnostici di I livello emerge una preponderante componente primitiva psicogena, si potrà prendere in considerazione una terapia sessuale individuale o/e di coppia.

La terapia farmacologica più utilizzata è costituita dagli inibitori della PDE-5 (5-fosfodiesterasi). Si tratta di una categoria di farmaci il cui meccanismo di azione prevede l’inibizione dell’enzima che degrada il GMP ciclico, mantenendo nel tempo il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e quindi l’erezione. In termini meno tecnici, si tratta di un principio farmacologico che sfavorisce la perdita dell’erezione, facilitando quindi la stessa. E’ implicito in tale affermazione che, ai fini dell’espletamento dell’attività sessuale, vengano attivate le normali procedure innescanti l’erezione stessa (desiderio sessuale, preliminari, ecc.), con mantenimento della normale sequenza che caratterizza l’atto sessuale umano. Questi farmaci risultano quindi rispettosi della procettività e delle altre caratteristiche della nostra sessualità. Tale precisazione si rende necessaria, dato che a volte i pazienti o le loro partners rifiutano l’approccio farmacologico perché percepito innaturale. In realtà non è così; se manca il desiderio, l’attrazione verso la partner, insomma il “gioco” sessuale, il farmaco non funziona.

Qualora il paziente si trovi in una situazione di franco ipogonadismo ( con livelli di testosterone totale inferiori a 8 nmol/l), questa situazione dovrà essere corretta mediante la somministrazione di testosterone mediante preparati a lento rilascio (per via intramuscolare o transdermica). In difetto di un adeguato ambiente androgenico, la libido è ridotta ed alcuni meccanismi implicati nell’erezione risultano deficitari, con alto rischio di insuccesso in caso di somministrazione degli inibitori della PDE5.
In caso di inefficacia della terapia orale o di impossibilità all’utilizzo della stessa, l’opzione terapeutica alternativa è la somministrazione in sede intracavernosa di un farmaco (ProstaglandinaE1) che provoca l’erezione tramite l’attivazione dell’ AMP ciclico. Il suo utilizzo richiede un addestramento specifico del paziente circa le modalità di iniezione e l’ottimizzazione personale del dosaggio, pena l’inefficacia o l’eccesso di risposta, situazione questa che porta a complicanze quali erezioni prolungate e dolorose (priapismo).

Va sottolineato che l’approccio farmacologico non dovrebbe essere incentivato oltre il necessario, dato il potenziale rischio di innescare una sorta di farmaco-dipendenza psicogena nel paziente stesso. Non è infrequente infatti, soprattutto nelle forme di disfunzione erettile (impotenza) su base primitivamente psicogena, che una corretta valutazione diagnostica costituisca è di per sé un atto terapeutico tramite la ridefinizione del problema.
In conclusione, il miglior presidio terapeutico per la disfunzione erettile è quello che deriva da un inquadramento diagnostico globale del disturbo fatto da uno specialista andrologo (un’attenta analisi del paziente, delle sue abitudini di vita, della sua relazione di coppia, del suo stato di salute generale ed un appropriato iter diagnostico). Anche la strategia terapeutica è materia specialistica dell’Andrologo Medico, sulla base dei dati clinici, laboratoristici e strumentali ottenuti dopo un appropriato iter diagnostico.

Dr. Giancarlo Balercia

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Prof. Giancarlo Balercia

Il Prof. G. Balercia, responsabile del settore di Andrologia Medica e del Laboratorio di Andrologia e Genetica dell’Infertilità Maschile presso la Clinica di Endocrinologia dell’Az. Ospedali Riuniti di Ancona – Università Politecnica delle Marche è a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti in merito all’argomento trattato. Gli eventuali quesiti potranno essere proposti al seguente
indirizzo e.mail: g.balercia@ao-umbertoprimo.marche.it